Assurance Auxerre Agence Van Den Eynde et Dubois - 34 rue d'Egleny - 89000 Auxerre - 03 86 52 22 27 - ORIAS 07013050/16003735

auto
d�pendance
sant�
professionnels
habitation
�pargne
pr�voyance
banque
cr�dit
parrainage

Retour

Je remplis ma demande de devis pour mon assurance moto :

 

Prénom*
Nom*
Adresse*
cp* ville*
Téléphone*
Email*
Etes-vous :* C�libataire Mari� Pacs� Concubinage
Date de naissance* :
/ /
Date de permis auto* :
/ /
Date de permis moto* :
/ /
Coefficient de Bonus/Malus : auto         moto
Nombre de sinistre(s) responsable(s) ou non sur les 36 derniers mois (indiquez le(s) date(s) précise(s))* :

Moto :

Marque* (ex : SUZUKI)
Modèle* (ex : BANDIT S)
Cylindrée*
Date de 1ère mise en circulation* :
  / /
Date d'achat de la moto* :
  / /
Usage de la moto (d�placements priv�s ou priv�s + trajets travail)* :
Garanties souhait�es* :
QUELLE(S) MOTO(S) AVEZ-VOUS ASSUREE(S) AU COURS DES 36 DERNIERS MOIS ET SUR QUELLE (S) PERIODE(S)* :
 
Nous pouvons vous proposer un financement* : Vous pouvez bénéficier d'un prêt :
- Option 1 : de 3 000 € à 25 000 € pour une moto neuve ou de moins de 2 ans, remboursement de 12 à 60 mois.
- Option 2 : de 3 000 € à 15 000 € pour une moto de plus de 2 ans, remboursement de 12 à 48 mois.

- Aucun Financement
Commentaires particuliers :
 
(* : saisie obligatoire)